Cadastro para

Boa noite amigos,

Preciso de orientações para a seguinte dúvida:
Estou fazendo um abaixo assinado para melhoria da telefonia móvel em minha cidade, e preciso de um formulário que contenha os seguintes campos abaixo e um contador de numeros de cadastros já efetuadas, e gostaria de saber se existe ao plugin ou método para esse tipo de formulário?

Exemplo dos campos do formulário
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Nome: JOÃO COSTA DA SILVA
Cidade: SÃO PAULO UF: SP
DD: 011 Celular: *****-1234
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|| 123456 || Cadastros já efeutados

Desde já obrigado!